以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信する」ボタンをクリックしてください。
※希望がない場合は、空白のままで結構です。回収ルート日かお電話にて訪問日をご連絡いたします。
（例：〇〇電器店）
（例：090-5268-1480）
※次の画面が出るまで、４〜５秒かかりますので、続けて２回押さないようにお願いいたします。